Wypłata świadczeń z tytułu choroby ma zapewnić pracownikowi poczucie bezpieczeństwa finansowego w czasie, gdy nie jest zdolny do wykonywania obowiązków zawodowych. Jednak zdarzają się sytuacje, w których wynagrodzenie chorobowe lub zasiłek chorobowy zostają pobrane niesłusznie. W takich przypadkach powstaje obowiązek zwrotu nienależnie pobranego chorobowego. Niesie to konsekwencje nie tylko w sferze prawa pracy, ale również podatków i składek ZUS.
Zasiłek chorobowy przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym. Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo skontrolować osoby przebywające na zwolnieniu lekarskim i pobierające z tego tytułu zasiłek chorobowy. W przypadku, gdy świadczenie jest pobierane przez pracownika bezprawnie, ZUS wstrzymuje wypłatę zasiłku chorobowego i nakazuje zwrot pieniędzy od momentu wystawienia świadczenia.
ZUS może cofnąć zwolnienie lekarskie, jeśli lekarz orzecznik stwierdzi brak podstaw do dalszej niezdolności do pracy. Cofnięcie odbywa się na podstawie przepisów, w tym art. 68 ustawy o świadczeniach chorobowych oraz rozporządzenia z 27 lipca 1999 r. Lekarz orzecznik może zakończyć zwolnienie z dniem badania albo wcześniejszą datą, jeśli stan zdrowia wskazuje na możliwość powrotu do pracy.
Pracownik - jeśli podczas zwolnienia chorobowego wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w inny sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do świadczeń. Pracodawca - ma prawo przeprowadzać kontrole, występować do ZUS o decyzję i żądać zwrotu środków.
Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zatem ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia lekarskiego stwierdzającego jego niezdolność do pracy, nie może w tym czasie wykonywać żadnej pracy zarobkowej. Przy czym przez pracę zarobkową należy rozumieć wszelką pracę mającą przynieść zarobek (dochód) wykonywaną na każdej podstawie prawnej, bez względu na wymiar czasu tej pracy i jej charakter.
W przypadku stwierdzenia takich okoliczności ZUS wydaje decyzję stwierdzającą utratę zasiłku chorobowego. Natomiast jeśli zasiłek został już wypłacony, ZUS może żądać jego zwrotu. Zasady zwrotu świadczeń pobranych z ZUS określa art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Przepis ten stosuje się także i do zasiłków chorobowych oraz innych świadczeń wypłacanych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
Kontrola zwolnienia lekarskiego
Kontrola zwolnienia lekarskiego obejmuje działania prowadzone przez pracodawcę i ZUS, a oba podmioty mają prawo oceniać prawidłowość korzystania z L4 oraz weryfikować, czy pracownik spełnia warunki do pobierania świadczeń. Kontrola kontrola zwolnienia lekarskiego polega na sprawdzeniu, czy pracownik wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego celem, a także na ocenie zasadności okresu niezdolności do pracy. Uprawnienia kontrolne mają zarówno pracodawca, jak i ZUS, co wynika z przepisów ustawy o świadczeniach chorobowych.
Pracodawca może przeprowadzić kontrolę, jeśli pracownik podlega ubezpieczeniu chorobowemu u danego płatnika. Dotyczy to również zwolnień wystawionych w celu opieki nad chorym członkiem rodziny. ZUS prowadzi kontrolę zasadności zwolnień poprzez lekarza orzecznika, który ocenia, czy stan zdrowia pracownika uzasadnia niezdolność do pracy.
Pracodawca może kontrolować, czy pracownik wykonuje w czasie zwolnienia czynności sprzeczne z jego celem, np. podejmuje pracę zarobkową lub prowadzi działalność poza miejscem pobytu wskazanym w dokumentach. Pracodawca ma obowiązek sporządzić protokół kontroli, który może zostać przekazany do ZUS, jeśli istnieje podejrzenie nadużycia. ZUS na tej podstawie podejmuje dalsze działania orzecznicze.
Wynik kontroli zależy przede wszystkim od tego, czy pracownik przebywa pod wskazanym adresem, czy zwolnienie jest wykorzystywane zgodnie z jego celem oraz czy istnieją medyczne przesłanki niezdolności do pracy. Cofnięcie zwolnienia oznacza utratę prawa do zasiłku chorobowego, a w niektórych przypadkach może również skutkować konsekwencjami dyscyplinarnymi ze strony pracodawcy.
W poprzednim roku w całej Polsce Zakład Ubezpieczeń Społecznych skontrolował 461,2 tys. zwolnień lekarskich. To więcej o 7,3 proc. niż rok wcześniej. Wskutek kontroli ZUS zakwestionował 28,9 tys. świadczeń chorobowych na kwotę 29 mln 273 tys. zł. Były to zarówno kontrole prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy, czyli weryfikacja przez lekarza orzecznika ZUS-u czy osoba na zwolnieniu jest nadal chora, a zwolnienie zasadne, jak i kontrole ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zgodnie z ich celem.
Taką kontrolę wykorzystywania zwolnień e-ZLA mogą również przeprowadzić pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.
Wśród licznych naruszeń, których dopuścili się w ubiegłym roku pracownicy kontrolowani na L4, były wszelakie prace remontowe, takie jak m.in. prowadzenie prac remontowych budynku wielorodzinnego, pomoc w pracach budowlanych, czy organizacja imprez kulturalnych.
Pewien pan w trakcie świadczenia rehabilitacyjnego wykonywał prace remontowe budynku wielorodzinnego. Świadczenie było przyznane w związku ze schorzeniem kręgosłupa. Ubezpieczony, mimo, że był widziany przez osoby kontrolujące przy remontowanym budynku, zaprzeczał, że pracuje. ZUS nie dał wiary wyjaśnieniom i odmówił prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.
Inny pan w czasie zwolnienia lekarskiego wyjechał na jednodniową wycieczkę do Pragi i wstawił zdjęcia na portalu społecznościowym.
Jeden z mieszkańców naszego regionu na zwolnieniu pomagał osobom trzecim w pracach budowlanych, inny przy organizacji imprez kulturalnych.
Jeden z mężczyzn, którego zastano na myciu samochodu tłumaczył, że myjka ciśnieniowa była obsługiwana zdrową ręką.
Należy także pamiętać, że okres zwolnienia lekarskiego nie jest czasem, którym ubezpieczony może swobodnie dysponować, tak jak np. urlop. Zapomniał o tym mężczyzna, którego kontrolerzy podczas zwolnienia chorobowego nie zastali pod adresem wskazanym na druku. Jak później tłumaczył, przebywał w tym czasie u rodziny w Zakopanem, ponad 500 kilometrów od miejsca jego zamieszkania.
Prawdziwą plagę wśród nadużyć wykrytych w 2024 roku stanowiło podejmowanie przez pracowników będących na L4 wszelkiego rodzaju dodatkowych prac zarobkowych. Mimo zwolnienia lekarskiego wystawionego dla głównego pracodawcy, wiele osób podejmowało w tym samym czasie pracę w innym miejscu np. pomagając w prowadzeniu sklepu spożywczo-przemysłowego jako sprzedawca, dorabiając w szkole, czy prowadząc salon masażu.
Wśród licznych naruszeń, których dopuścili się w ubiegłym roku pracownicy kontrolowani na L4, były wszelakie prace remontowe, takie jak m.in. praca na rzecz innego podmiotu, praca we własnej firmie, wyjazd na wypoczynek, uczestnictwo w różnego rodzaju imprezach czy uroczystościach, wykonywanie różnego rodzaju prac na własną lub cudzą rzecz.
Zdarzają się też przypadki, kiedy kontrolujący stwierdzają, że w czasie, kiedy pracownik powinien być w domu lub innym miejscu wskazanym w zwolnieniu lekarskim, gdzie ma przebywać w czasie niezdolności do pracy, jest na wyjazdach, w tym zagranicznych wycieczkach. Coraz częściej dokumentami, które potwierdzają takie nieprawidłowości, są zdjęcia i filmy wstawiane do mediów społecznościowych.
Innym przykładem z życia wziętym jest wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego do udziału w imprezach czy uroczystościach. Przykładowo jeden z ubezpieczonych w czasie, kiedy przebywał na zwolnieniu lekarskim, uczestniczył w imprezie jako DJ, co zostało potwierdzone przez kontrolujących. Inny przypadek to uczestnictwo w imprezach okolicznościowych, np. w uroczystości zaślubin.
Należy wskazać, że nie jest rzadkością stwierdzenie przez kontrolujących wykonywania innego rodzaju pracy w czasie, gdy pracownik przebywa na zwolnieniu chorobowym. Bardzo często tego rodzaju praca wykonywana w czasie zwolnienia lekarskiego świadczona jest na czarno. Stwierdzenie takiej sytuacji skutkuje odebraniem prawa do świadczenia chorobowego przez pracownika.
Co więcej, występują także sytuacje, kiedy pracownicy poza zatrudnieniem prowadzą działalność gospodarczą jako przedsiębiorcy. Ustalenie w toku kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego, że pracownik, który rzekomo jest niezdolny do pracy z powodu choroby, wykonuje czynności w ramach prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej, również oznaczać będzie pozbawienie go prawa do świadczenia przysługującego mu w związku z udzielonym zwolnieniem lekarskim. Nie są incydentalne przypadki, kiedy pracownik na zwolnieniu lekarskim wyjeżdża za granicę i tam świadczy pracę.
Przykład 1. Czy odmowa wypłaty zasiłku chorobowego jest zasadna w sytuacji, kiedy pani Grażyna była niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie od 5 do 28 marca 2024 roku? W wyniku kontroli przeprowadzonej u kobiety stwierdzono, że w czasie zwolnienia lekarskiego wykonywała ona pracę u innego pracodawcy. Ustalenia te zostały zapisane w protokole. Pani Grażynie nie powinien zostać wypłacony zasiłek chorobowy za ten okres, ponieważ nie ma ona prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na wykonywanie pracy w innym podmiocie w czasie, kiedy korzystała ze zwolnienia chorobowego.
Konsekwencje pobierania zasiłku chorobowego nienależnie
Osoby, które niewłaściwie korzystają ze zwolnienia lekarskiego, muszą liczyć się z tym, że stracą prawo do świadczenia chorobowego za cały okres kontrolowanego zwolnienia. W takich sytuacjach ZUS wstrzymuje wypłatę świadczenia, a jeżeli zostało już wypłacone, nakazuje jego zwrot.
ZUS w wyniku kontroli może stwierdzić, że ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku chorobowego i następnie żądać jego zwrotu jako świadczenia nienależnego. Utrata zasiłku chorobowego może mieć miejsce w razie stwierdzenia przez ZUS, że ubezpieczony podczas korzystania ze zwolnienia lekarskiego faktycznie zajmował się pracą zarobkową.
Jeżeli zostanie ustalone, że ubezpieczony świadomie wprowadził ZUS w błąd i dzięki temu uzyskał zasiłek chorobowy, to wówczas będzie on zobowiązany do jego zwrotu. Dotyczy to np. przedstawienia fałszywego zaświadczenia, świadectwa pracy lub innych dokumentów.
Dla powstania obowiązku zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w przypadku złożenia nieprawdziwych zeznań lub przedłożenia fałszywych dokumentów wystarczające jest samo ich wypłacenie na tej podstawie, nawet bez wiedzy i świadomości osoby pobierającej świadczenia, że w ten sposób ZUS zostaje wprowadzony w błąd.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się ponadto, że ZUS może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża więc osobę, która przyjęła świadczenie w złej wierze, wiedząc, że jej się nie należy. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd.
W praktyce wiele wątpliwości budziła kwestia, jak potraktować zachowanie ubezpieczonego, który w czasie zwolnienia lekarskiego nadal prowadzi swoją firmę. W szczególności kontrowersje wiązały się z tym, czy można wówczas uznać, że oszukuje on ZUS i pobiera nienależny mu zasiłek chorobowy. Rozstrzygając tę kwestię, SN stwierdził, że ubezpieczony, który prowadzi działalność gospodarczą w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, świadomie wprowadza organ rentowy w błąd co do istnienia podstawy wypłaty zasiłku chorobowego. Jeśli zatem ubezpieczony przedkłada zaświadczenia lekarskie, a jednocześnie w tych samych okresach świadczy pracę zarobkową, to wprowadza w ten sposób ZUS w błąd co do okoliczności uzasadniających pobieranie zasiłku chorobowego.
Niepodanie lub zatajenie informacji o prowadzeniu działalności w okresach zwolnień lekarskich może być ocenione jako wprowadzenie w błąd ZUS, skoro kontynuowanie tej działalności w okresie korzystania z zasiłku chorobowego prowadzi do utraty prawa do pobranych świadczeń za cały okres niezdolności do wykonywania tej działalności. Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego mają bowiem rekompensować straty w uzyskiwanych dochodach z prowadzonej działalności, a zatem niedopuszczalne jest pobieranie takich świadczeń (połączone z brakiem obowiązku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne za okresy choroby) w razie uzyskiwania dotychczasowych dochodów wynikających z kontynuowania prowadzonej działalności, czego każda osoba ubezpieczona ma świadomość.
Po przeprowadzeniu kontroli ZUS wydaje decyzję dotyczącą uprawnień do zasiłku chorobowego. W razie wystąpienia wątpliwości, czy zachowanie ubezpieczonego można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem, pracodawca może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS-u właściwego według siedziby płatnika składek. Oddział ZUS-u może wystąpić o opinię do lekarza, który wystawił zwolnienie lekarskie lub lekarza orzecznika ZUS-u, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.
Nie warto ryzykować i wykorzystywać zwolnienia chorobowego do wykonywania innej pracy, ponieważ skutkuje to odebraniem prawa do świadczenia i koniecznością zwrotu świadczenia już wypłaconego.
Decyzja ZUS w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Przy czym, od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego.
Pracownicy powinni pamiętać, że ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego w przypadku wystąpienia jednej z dwóch niezależnych przesłanek, a więc wykonywania pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Nie ma znaczenia, czy i jaki skutek dla zdrowia spowodowało wykonywanie pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego, a w szczególności nie ma znaczenia to, czy wskutek wykonywania pracy zarobkowej doszło do pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego, czy też nie. Istotne jest wyłącznie to, czy zwolnienie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem albo czy w okresie zwolnienia wykonywana była praca zarobkowa.
Dla pracodawcy korekta dokumentów w ZUS w związku ze zwrotem nienależnego chorobowego to nie tylko formalność, ale i obowiązek prawny. Warto pamiętać, że korekta powinna być dokonana niezwłocznie po odzyskaniu nienależnych świadczeń. Wszystkie dokumenty muszą być podpisane i przesłacane do ZUS elektronicznie.
Choć zwrot dotyczy głównie samego wynagrodzenia chorobowego, pracodawca musi pamiętać także o korekcie składki zdrowotnej.
Sytuacja byłego pracownika
Były pracownik samodzielnie odlicza kwotę zwrotu w zeznaniu rocznym PIT. Musi zachować dowód zwrotu świadczenia, np. potwierdzenie przelewu.
Zwrot świadczenia wymaga nie tylko rozliczenia podatkowego, ale również korekty dokumentów w ZUS.
Odwołanie od decyzji ZUS
Pracownik, który nie zgadza się z decyzją ZUS, może się od niej odwołać.
W przypadku, gdy pracownik nie zgadza się z ustaleniami kontroli lub twierdzi, że jego działania podczas zwolnienia nie naruszały celu zwolnienia lekarskiego, sprawy te mogą trafić do sądu pracy.
Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego?
Wstrzymanie wypłaty zasiłku przez ZUS zgodnie z art. 66 ust. 1 Ustawy zasiłkowej jest możliwe, gdy prawo do pobierania tego świadczenia nigdy nie istniało lub ustało.
Pierwsza okoliczność zwalniająca płatnika zasiłków z obowiązku wypłaty danego świadczenia dotyczy sytuacji, w której w trakcie realizacji prawidłowo przyznanego prawa do zasiłku zaistniały okoliczności mające wpływ na prawo do niego, skutkujące jego ustaniem. Druga okoliczność dotyczy natomiast sytuacji, w której w trakcie realizacji zasiłku okaże się, że prawo do niego w ogóle nie istniało, a więc np. od samego początku.
Ubezpieczony wykorzystał już pełny okres zasiłkowy, czyli 182 dni w ciągu roku lub 270 dni, w przypadku kobiet w ciąży oraz chorych na gruźlicę.
W przypadku przyznania prawa do emerytury na podstawie ustawy emerytalnej za okres, za który ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia albo świadczenie rehabilitacyjne, pobrane z tego tytułu kwoty zalicza się na poczet przyznanej emerytury. Kwoty te traktuje się jak świadczenia wypłacane w kwocie zaliczkowej w rozumieniu ustawy emerytalnej.
Podsumowanie
Zasiłek chorobowy to wsparcie finansowe, jakie może otrzymać uprawniony do niego pracownik w przypadku choroby. Świadczenie wypłacane jest przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Osoby, które korzystają ze zwolnienia lekarskiego e-ZLA w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem i na jego podstawie otrzymują zasiłek chorobowy, mogą być zmuszone do zwrotu pobranych świadczeń.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych pełni kluczową rolę w rozliczaniu świadczeń chorobowych. To właśnie ZUS wydaje decyzję administracyjną, która potwierdza, że świadczenie zostało pobrane nienależnie. Na tej podstawie możliwe jest skuteczne dochodzenie zwrotu przez pracodawcę.
Z punktu widzenia pracodawcy odzyskanie nienależnie wypłaconych świadczeń ma nie tylko wymiar finansowy, ale również prewencyjny. Egzekwowanie obowiązku zwrotu stanowi jasny sygnał dla innych pracowników, że nadużycia w zakresie korzystania ze zwolnień lekarskich nie będą tolerowane.
W skrajnych przypadkach niewłaściwe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego może być podstawą do rozwiązania umowy o pracę w trybie natychmiastowym, np. z powodu ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych.
tags: #czy #zus #moze #cofnac #wyplacony #zasilek