Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się w ciągu 7 dni. Warto pamiętać, że zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego jest bezpłatne i nieograniczone. Oznacza to, że można zgłosić do ZUS-u dowolną liczbę osób uprawnionych, pod warunkiem że faktycznie nie mają własnego tytułu do ubezpieczeń.
Zgodnie z definicją zawartą w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, członkiem rodziny jest:
- dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku;
- małżonek;
- wstępni (czyli rodzice bądź dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego powstaje, jeżeli członek rodziny nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, np. jako pracownik, zleceniobiorca, osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, bezrobotny, student. Oznacza to, że nie trzeba zgłaszać do ZUS-u osoby zarejestrowanej jako bezrobotnej, ale także przebywającej na urlopie macierzyńskim, wychowawczym, pobierającej zasiłek, emeryta lub rencisty, ponieważ wymienione osoby posiadają własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego.
Pracownik najczęściej zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego swojego potomka lub małżonka, który nie ma zatrudnienia, ale również poza tymi typowymi przypadkami mają miejsce mniej standardowe sytuacje.
Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członka rodziny wystarczy zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonane przez jedną osobę ubezpieczoną. Oznacza to, że jeśli np. oboje rodzice są ubezpieczeni, to tylko jeden z nich zgłasza dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego.
Kto jest uważany za członka rodziny?
Ustawa zdrowotna jasno określa, kto może zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Należą do nich:
- Dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk lub dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę lub dziecko obce w ramach rodziny zastępczej bądź rodzinnego domu dziecka do ukończenia przez nie 18 roku życia.
- W przypadku, gdy dziecko w dalszym ciągu pobiera naukę w szkole, uczelni lub zakładzie kształcenia nauczycieli do ukończenia przez nie 26 roku życia.
- Osoby posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku.
- Małżonek.
- Wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Od 1 stycznia 2013 roku istnieje możliwość zgłoszenia wnuków do ubezpieczenia zdrowotnego. Kluczowe jest to, iż nie istnieje limit osób, które ubezpieczony może zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Należy pamiętać, aby zgłosić członków rodziny w terminie nieprzekraczającym 7 dni od powstania okoliczności rodzącej obowiązek zgłoszenia.
Warto podkreślić, że zgłoszenia dokonuje tylko jeden członek rodziny, tzn. wystarczającym jest, iż pracująca matka zgłosi do ubezpieczenia zdrowotnego dzieci.
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego konkubenta
Osoba, która ma tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, nie może zgłosić do tego ubezpieczenia osoby, z którą żyje w związku nieformalnym, nawet pomimo prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, ponieważ nie jest ona członkiem jego rodziny w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu zdrowotnym. Skoro partner pracownika jest osobą niepracującą, to po zarejestrowaniu się w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna będzie podlegał z tego tytułu ubezpieczeniu zdrowotnemu, nawet jeśli nie będzie miał prawa do zasiłku dla bezrobotnych.
Przykład 1. Pracownik wychowuje 5-letniego syna wspólnie ze swoją partnerką, z którą tworzy nieformalny związek. Partnerka pracownika nie ma tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie może być ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez pracownika, ponieważ nie jest uważana za członka rodziny w rozumieniu ustawy zdrowotnej. Natomiast pracownik powinien zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego swojego syna, ponieważ jako dziecko własne jest członkiem rodziny.
Związek małżeński a zgłoszenie dziecka swojego małżonka
Może dojść do sytuacji, w której pracownik będzie chciał zgłosić dziecko swojego małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego. Fakt, że nie jest to dziecko własne pracownika tylko jego małżonka, nie daje powodów, które uniemożliwiają dokonanie takiego zgłoszenia.
Przykład: 34-letnia pracownica banku zawarła związek małżeński 19 kwietnia 2024 r. Jej mąż z końcem 2023 r. zakończył prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej jako agent ubezpieczeniowy, a od 1 czerwca 2024 r. ma podjąć pracę w firmie ubezpieczeniowej. Nie rejestrował się w tym czasie w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, nie ma też innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem zawierając związek małżeński, nie miał własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym pracownica powinna do 26 kwietnia 2024 r. złożyć u swojego pracodawcy (banku) wniosek o objęcie małżonka ubezpieczeniem zdrowotnym. Od dnia złożenia takiego wniosku pracodawcy ten ma 7 dni na zgłoszenie członka rodziny (małżonka) pracownicy do ubezpieczenia zdrowotnego, na druku ZUS ZCNA.
Obowiązki pracodawcy i pracownika
Płatnicy składek na własne ubezpieczenia, w tym osoby prowadzące działalność gospodarczą, same powinny zgłosić swoich członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Inne osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie - mowa tu o pracownikach lub zleceniobiorcach - muszą poinformować podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - pracodawcę lub zleceniodawcę - o członkach rodziny, którzy powinni być zgłoszeni do tego ubezpieczenia. Na przekazanie tej informacji swojemu płatnikowi osoba ubezpieczona ma 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności, które uprawniają do dokonania zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zatem to na ubezpieczonym ciąży obowiązek poinformowania w formie wniosku płatnika składek o konieczności dokonania zgłoszenia bądź wyrejestrowania, a na płatniku składek ciąży wymóg złożenia do ZUS-u odpowiedniej formy deklaracji ZCNA („Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego”).
Pracownik powinien złożyć pracodawcy oświadczenie o objęciu członka rodziny ubezpieczeniem zdrowotnym w terminie 7 dni od zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania takiego zgłoszenia (np. gdy małżonek pracownika straci pracę i nie posiada żadnego innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, pracownik powinien go zgłosić u swojego pracodawcy w terminie 7 dni od rozwiązania umowy o pracę małżonka). Pracodawca po otrzymaniu wniosku pracownika sporządza zgłoszenie ZUS ZCNA, w którym wskazuje datę uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny, i w terminie 7 dni przekazuje je do ZUS.
Przykład: Żona pracownika była zatrudniona na podstawie umowy o pracę do 31 maja 2024 r. Nie zarejestrowała się w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna ani nie podjęła żadnego zatrudnienia. Od 1 czerwca 2024 r. nie posiada więc ubezpieczenia zdrowotnego. Pracownik dopiero 2 września 2024 r. zawnioskował w zakładzie pracy o zgłoszenie żony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 czerwca br. Zgłaszając do ubezpieczenia zdrowotnego żonę pracownika jako członka jego rodziny pracodawca na druku ZUS ZCNA powinien podać datę uzyskania przez nią uprawnień do tego zgłoszenia, czyli w tym przypadku następny dzień po ustaniu jej zatrudnienia na etacie, tj. 1 czerwca 2024 r.
Pracownik, który zgłosił pracodawcy członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, jest również zobowiązany dokonać u pracodawcy zgłoszenia konieczności jego wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli wystąpiły okoliczności, które powodują, że dana osoba podlega wyrejestrowaniu (np. gdy uzyskała własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego wskutek podjęcia pracy lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej) - w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Pracodawca jest wówczas zobowiązany wyrejestrować w ZUS z ubezpieczenia członka rodziny swojego pracownika (ma na to 7 dni).
Kiedy pracodawca może odmówić zgłoszenia?
Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności za niedokonanie zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli nie otrzymał od pracownika informacji o konieczności jego zgłoszenia. Pracodawca jako zgłaszający podlega odpowiedzialności karnej za dokonanie naruszenia prawa o ubezpieczeniach społecznych w przypadku stwierdzenia nieprawdziwości przekazanych danych.
Jeżeli pracodawca powziął istotne wątpliwości co do statusu członków rodziny ubezpieczonego, ma możliwość zwrócenia się do pracownika o okazanie dokumentów potwierdzających aktualny status wszystkich zainteresowanych (poprzez np. zaświadczenie z urzędu pracy o braku rejestracji, dokumenty potwierdzające fakt pobierania nauki).
Warto pamiętać, że pracownik, który nie poinformuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny, podlega karze grzywny (art. 193 pkt 6 ustawy zdrowotnej).
Konsekwencje niedopełnienia obowiązku zgłoszenia
Niedokonanie przez pracodawcę zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny pracownika albo niewyrejestrowania członka rodziny pracownika (umyślnie lub nieumyślnie) skutkuje odpowiedzialnością wykroczeniową pracodawcy podlegającą karze grzywny (art. 193 pkt 1a ustawy zdrowotnej). Grzywna może wynieść od 20 zł do 5000 zł (art. 24 § 1 w zw. z 48 Kodeksu wykroczeń).
Jeśli zatem np. ZUS w wyniku kontroli ujawni wykroczenie, może złożyć wniosek o ukaranie płatnika składek. Sprawcą wykroczenia jest bowiem co do zasady płatnik składek. Jednakże, zgodnie z art. 194 ustawy zdrowotnej odpowiedzialności podlega także ten, kto dopuszcza się uchybienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, działając w imieniu osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej. W wyroku z 28 sierpnia 2018 r. (XI W 2568/17) Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie stwierdził, że osobą zobowiązaną do działania w imieniu płatnika jest osoba, do której obowiązków, zgodnie z wolą płatnika, należy kontaktowanie się z ZUS, m.in. przez przesyłanie wymaganej dokumentacji oraz odprowadzanie należnych składek. Pociąganie do odpowiedzialności osoby działającej w imieniu płatnika, a nie zawsze samego płatnika, wynika stąd, że niekiedy płatnik nie jest osobą fizyczną, lecz jest osobą prawną lub jednostką nieposiadającą osobowości prawnej. Do odpowiedzialności wykroczeniowej może zostać natomiast pociągnięta tylko osoba fizyczna.
Zatem jeśli płatnikiem składek nie jest osoba fizyczna, ale podmiot, w strukturze którego za pracodawcę obowiązki wobec ZUS wykonuje np. pracownik działu kadr i płac, to w razie uchybienia obowiązkowi zgłoszenia (lub niewyrejestrowania) członka rodziny do (z) ubezpieczenia zdrowotnego - zgodnie z informacją od pracownika - odpowiedzialność wykroczeniową poniesie zobowiązany do takich czynności wobec ZUS pracownik płatnika składek.
Karalność wykroczenia, o którym mowa w art. 193 pkt 1a ustawy zdrowotnej, ustaje po upływie roku od czasu jego popełnienia. Jeżeli w tym okresie zostanie wszczęte przez sąd postępowanie, karalność wykroczenia ustaje z upływem trzech lat od czasu jego popełnienia (tj. od zaniechania wykonania obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny pracownika).
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny
Brak zgłoszenia może skutkować odmową udzielenia świadczeń medycznych lub obciążenie członka rodziny kosztami leczenia.
tags: #czy #pracodawca #moze #odmowic #ubezpieczenia #czlonka