Rak piersi, nazywany potocznie rakiem sutka, to choroba nowotworowa najczęściej występująca u kobiet między 40. a 70. rokiem życia, choć może również rozwijać się u mężczyzn. Rak piersi jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z nabłonka przewodów lub zrazików gruczołu sutkowego. To najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy u kobiet na świecie. Szacuje się, że nowotwór piersi stanowi 25% ogółu wszystkich nowotworów złośliwych wykrywanych u kobiet. W Polsce stwierdza się każdego roku kilkanaście tysięcy nowych przypadków. Rak piersi stanowi dużą grupę zróżnicowanych co do biologii i przebiegu nowotworów. W 2020 r. zarejestrowano w Polsce 17 511 nowych zachorowań (współczynnik zachorowalności 50,0/100 000) na raka piersi u kobiet, a 6956 chorych zmarło z powodu tego nowotworu (współczynnik umieralności 14,7/100 000). Rak piersi sporadycznie występuje również u mężczyzn (około 150 zachorowań rocznie).
Wczesne wykrycie raka piersi znacząco zwiększa szanse na pełne wyleczenie. Pomimo że choroba ta dotyczy przede wszystkim kobiet, to ok. 1% zachorowań dotyczy również mężczyzn. Jest to groźna choroba nowotworowa, ponieważ zazwyczaj przez długi czas nie daje żadnych objawów, a w momencie jej wykrycia bardzo często wystąpują już przerzuty komórek nowotworowych do innych narządów np. do płuc, wątroby, mózgu lub kości. Bezpośrednią przyczyną raka piersi jest niekontrolowane namnażanie się wadliwych komórek nabłonkowych gruczołu piersiowego, które na wczesnych etapach rozwoju formują guzek, który może być wyczuwalny przez pacjentkę. Zazwyczaj (w ok. 55% przypadków) zmiana pierwotna pojawia się w górnym, bocznym kwadrancie piersi, czyli w ćwiartce piersi najbliższej okolicy dołu pachowego. Następnie, w niektórych przypadkach, może dojść do powstawania przerzutów, czyli przenoszenia się komórek nowotworowych poprzez układ limfatyczny do innych narządów i formowania się tam kolejnych ognisk choroby.
Przyczyny i Czynniki Ryzyka Raka Piersi
Choć nie da się wskazać jednoznacznych przyczyn raka piersi, istnieją czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu. Blisko 75% chorych na raka piersi nie występują żadne obecnie znane czynniki ryzyka zachorowania. Istnieją jednak czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu:
- Wiek - wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju choroby, najczęściej diagnozowana jest ona u kobiet między 40. a 70. rokiem życia, najwięcej zachorowań obserwuje się między 50 - 70 rokiem życia, choć może także pojawić się u młodszych kobiet. Wzrost zachorowalności po 35. roku życia.
- Historia rodziny i genetyka - występowanie raka piersi w najbliższej rodzinie (matka, siostra, córka) (dotyczy około 10% chorych), szczególnie u krewnych 1. stopnia (u 1 krewnej - wzrost ryzyka 1,8 razy, u 2 krewnych około 2,9 razy). Ryzyko wzrasta jeszcze bardziej, jeśli zachorowania u krewnych wystąpiły przed 35. rokiem życia.
- Genetyczne uwarunkowanie - rak piersi uwarunkowany genetycznie (5-10% wszystkich zachorowań) - może współwystępować także inny nowotwór: rak jajnika, trzonu macicy, gruczołu krokowego lub raka jelita grubego. Za przyczynę uznaje się patogenne mutacje genów (przede wszystkim BRCA1 i BRCA2, rzadziej inne). U nosicielek patogennych mutacji BRCA ryzyko zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia sięga 50-85%. Istnieje kilka zespołów dziedzicznych, w których występuje rak piersi (np. zespół dziedzicznego raka piersi i jajnika). W przypadku nosicielstwa mutacji genu BRCA1 prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi sięga aż 70%. Ryzyko związane z mutacją genu BRCA2 jest mniejsze i wynosi ok. 45%.
- Czynniki hormonalne - zbyt wczesna miesiączka (przed 12. rokiem życia) lub późna menopauza (po 55. roku życia). Brak potomstwa lub późne macierzyństwo (powyżej 30. roku życia). Niekarmienie piersią. Długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej i/lub hormonalnej terapii zastępczej.
- Styl życia - otyłość i brak aktywności fizycznej. Nadużywanie alkoholu. Dieta - w niektórych badaniach wykazano zwiększenie ryzyka raka piersi u kobiet spożywających najwięcej tłuszczów zwierzęcych oraz pijących alkohol, natomiast działanie ochronne może mieć spożywanie ubogotłuszczowych produktów mlecznych oraz pokarmów zawierających wapń i witaminę D. Podejrzewa się, że aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko raka piersi. To samo dotyczy zmniejszenia masy ciała u kobiet po menopauzie do prawidłowej.
- Inne nowotwory - wcześniejsze rozpoznanie innych, niezłośliwych (łagodnych) chorób piersi, np. gruczolakowłókniak czy torbiel.
- Narażenie na promieniowanie - ekspozycja na promieniowanie jonizujące zwiększa ryzyko zachorowania. Oznacza to, że rak sutka może być konsekwencją wcześniejszej radioterapii innego nowotworu.
Fakt, że u danej osoby nie występują czynniki ryzyka, nie świadczy o tym, że ta osoba nie zachoruje. Przed zachorowaniem chroni karmienie piersią.
Objawy Raka Piersi
Rak piersi przez bardzo długi czas nie daje charakterystycznych objawów. Dlatego tak ważne jest wykonywanie mammografii. Pacjenci mogą zaobserwować lub wyczuć w samobadaniu piersi nieregularny guzek, zgrubienie, które zlewa się z całym gruczołem. Najczęstszym objawem raka sutka jest guz, który nierzadko wykrywa sama chora. Częstość występowania tego objawu szacuje się między 65% a 76%. Guz w piersi jest zwykle dość twardy, czasami ma nierówną powierzchnię i na ogół dobrze wyczuwalne granice. Wczesne stadium raka sutka zwykle przebiega bezobjawowo. Chorobę najczęściej diagnozuje się przypadkiem podczas badań diagnostycznych. Jednym z pierwszych i zarazem najbardziej charakterystycznych symptomów jest niebolesny, wyczuwalny guz w piersi, który każdą z pacjentek powinien skłonić do szybkiej konsultacji z lekarzem.
Charakterystyczny jest również objaw „chwytania”, zaciągania skóry, np. przy podnoszeniu do góry rąk. Wciągnięcie brodawki sutkowej (występujące nagle, tj. rozwijające się w ciągu, np. kilku tygodni). W przypadku wystąpienia zakażenia lub masywnego krwawienia może dojść do przyspieszonej śmierci pacjentki. Nieleczony rak piersi, jeśli nie doprowadzi do zgonu, np. z powodu krwawienia lub zakażenia, prowadzi do powstania przerzutów. Poważnym objawem zaawansowanego raka piersi jest wystąpienie zaczerwienienia i obrzęku skóry piersi z widocznymi drobnymi dołeczkami w skórze (tzw. objaw skórki pomarańczy). Czasem pierwszym objawem choroby, jest pojawienie się pod pachą powiększonych, twardych guzków - mogą być to pachowe węzły chłonne z przerzutami nowotworu (oczywiście przyczyną powiększenia węzłów chłonnych nie musi być zawsze choroba nowotworowa, zawsze należy to potwierdzić poprzez wykonanie biopsji). Możliwe jest również wystąpienie obrzęku całej kończyny górnej, z powodu utrudnionego odpływu limfy.
Wyciek płynu surowiczego (a nawet krwistego) z brodawki sutkowej rzadko jest objawem raka, najczęściej wiąże się z innymi patologiami piersi (np. zapaleniem gruczołu). Jeżeli po zastosowaniu antybiotyku wyciek nadal nie ustępuje, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. W miarę postępu choroby mogą pojawić się dodatkowe objawy, takie jak:
- Zmiana wielkości lub kształtu piersi, która nie ustępuje po miesiączce.
- Wciągnięcie brodawki sutkowej, tzw. "pępek rakowy".
- Wyciek z brodawki.
- Zagłębienie skóry lub zgrubienie w tkance piersi.
- Wysypka na brodawce.
- Owrzodzenie brodawki lub skóry piersi.
- Pogrubienie skóry piersi, jej zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie.
- Ból lub dyskomfort w piersi.
- Obrzęk w dole pachowym.
Ból jest dość rzadkim objawem towarzyszącym pierwotnej zmianie w piersi, natomiast jest częstym symptomem zaawansowanego raka piersi, gdy na przykład obecne są przerzuty raka do kości. Każdy z wymienionych objawów powinien skłonić do niezwłocznej wizyty u specjalisty.
Diagnostyka Raka Piersi
Jedyną skuteczną metodą wczesnego wykrycia raka są badania przesiewowe. W przypadku raka piersi to mammografia. Regularne badanie pozwala wykrywać zmiany nowotworowe na wczesnym etapie choroby, gdy możliwe jest jej skuteczne leczenie. W Polsce badanie to jest bezpłatne, obejmuje kobiety w wieku od 45 do 74 lat. Należy je wykonywać minimum co 2 lata. Wczesne wykrycie raka piersi znacząco zwiększa szanse na pełne wyleczenie. Nowoczesne metody obrazowania, takie jak mammografia, ultrasonografia czy rezonans magnetyczny, pozwalają na identyfikację nawet milimetrowych zmian w tkance piersi. Rosnąca liczba wykrywanych nowotworów złośliwych w obrębie gruczołu piersiowego u chorych bez charakterystycznych symptomów i objawów raka piersi jest wynikiem prowadzonych na szeroką skalę badań przesiewowych.
Po zebraniu wywiadu lekarz bada pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem piersi. Zleca badania dodatkowe, z których największe znaczenie ma USG piersi z oceną dołów pachowych i mammografia (w przypadkach wątpliwych wykonuje się badanie MRI piersi). Następnie konieczne jest wykonanie biopsji gruboigłowej, czyli pobranie fragmentu guza, aby ustalić rozpoznanie histopatologiczne. Wykonanie biopsji jest niezbędne do rozpoznania choroby i ustalenia planu leczenia. Ostateczne rozpoznanie raka sutka stawia się na podstawie biopsji i analizy histopatologicznej uzyskanego materiału. Biopsję wykonuje się za pomocą igły, a wkłucie przeprowadza się pod kontrolą USG. Jeśli guz w piersi nie jest dobrze widoczny w USG, do przeprowadzenia biopsji można wykorzystać mammografię lub rezonans magnetyczny. Materiał pobrany podczas biopsji przekazywany jest do laboratorium, gdzie oceniany jest pod mikroskopem.
Najważniejszymi badaniami obrazowymi raka piersi są: mammografia i USG piersi z oceną dołów pachowych. Klasyczna mammografia jest najważniejszą metodą obrazowania piersi. Mammografia jest badaniem, w którym przy zastosowaniu promieniowania rentgenowskiego wykonuje się „zdjęcia” każdej z piersi. Niektóre kobiety odczuwają krótko trwające dolegliwości bólowe związane z koniecznością ucisku piersi podczas badania. Ucisk jest konieczny, aby badanie było wiarygodne. W Polsce dla kobiet w wieku 45-74 lata dostępny jest program profilaktyki raka piersi, dzięki któremu całe badanie jest bezpłatne. Należy je wykonywać minimum co 2 lata.
Badanie USG cechuje się mniejszą czułością i swoistością, ale jest to technika szczególnie przydatna u młodych kobiet, które pragną sprawdzić czy w ich piersiach nie rozwija się tak podstępna choroba jak rak piersi. Ultrasonografia piersi jest badaniem bezpiecznym dla kobiet w ciąży. Rezonans magnetyczny piersi to technika charakteryzująca się wysoką czułością i swoistością. Przeszkodą w powszechnej diagnostyce obrazowej raka piersi z wykorzystaniem MRI jest wysoki koszt procedury. W przypadku kobiet z grupy ryzyka związanego z mutacjami genów BRCA lekarz może zlecić wykonanie badania genetycznego. Dodatkowo, w celu monitorowania stanu zdrowia, można przeprowadzić badanie markerów nowotworowych. Ich podwyższony poziom może sugerować obecność raka sutka. Do takich markerów należą: antygen CA 15-3, antygen CA 125, antygen rakowo-płodowy CEA.
Leczenie Raka Piersi
Wybór sposobu leczenia raka piersi zależy w znacznej mierze od stopnia zaawansowania choroby - optymalna strategia to wielodyscyplinarna terapia skojarzona. Współczesne leczenie raka piersi coraz bardziej opiera się na indywidualnym podejściu do pacjentki. Dzięki zaawansowanej diagnostyce, lekarze są w stanie określić dokładny podtyp nowotworu i przewidzieć, które terapie będą najbardziej skuteczne. Jak podkreślają eksperci, w przypadku raka piersi ważne jest, aby leczyć się w tzw. ośrodkach referencyjnych. Istnieje kilka różnych metod leczenia zarówno raka piersi, jak i sutka. Wybór konkretnej uzależniony jest od kilku czynników, w tym m.in.: ogólnego stanu zdrowia pacjentki, wielkości i lokalizacji guza, czy obecności przerzutów na węzły chłonne i odległe narządy.
Podstawowym sposobem leczenia chorych na raka piersi jest chirurgia. Leczenie oszczędzające pierś polega na wycięciu guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek oraz obligatoryjnej uzupełniającej radioterapii na obszar piersi (stanowi to całość procedury zwanej BCT - breast conserving therapy). Podczas operacji przeważnie wykonuje się biopsję ze znakowaniem węzła wartowniczego (zbierającego chłonkę z piersi). Jeżeli w badanym materiale nie stwierdzono przerzutów, a w badaniu lekarskim i USG węzły pachowe są ocenione jako niezajęte przez nowotwór, można odstąpić od wycięcia węzłów chłonnych dołu pachowego (limfadenektomia pachowa). Niezbędnym warunkiem przeprowadzenia leczenia oszczędzającego w sposób, który zapewni należycie małe prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest przeprowadzenie pooperacyjnej radioterapii (przeważnie jest to cykl 20 napromieniań - leczenie trwa około 3 tyg.). W wyjątkowych przypadkach lekarz może zadecydować o wykorzystaniu najnowszego schematu składającego się z 5 dawek - czyli leczenie trwa tylko 5 dni. Dodatkowo, jeżeli występują odpowiednie wskazania wykonuje się również brachyterapię. Polega ona na tym, że źródło promieniowania jest wprowadzane za pomocą odpowiedniego urządzenia - cienkich igieł - do gruczołu piersiowego (tzn. źródło promieniowania jest w bezpośrednim kontakcie z chorym). Aplikacja urządzeń odbywa się w znieczuleniu ogólnym, dlatego bardzo często przed zabiegiem wymagana jest konsultacja z anestezjologiem.
Radykalna amputacja piersi (radykalna mastektomia) to operacja polegająca na usunięciu przez chirurga całej piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy. Stosuje się ją, jeżeli leczenie oszczędzające jest niemożliwe (np. z powodu dużego rozmiaru guza lub nie można zastosować po nim uzupełniającej radioterapii np. z powodu klaustrofobii). W nielicznych przypadkach - jeżeli ryzyko zachorowania jest bardzo duże można wykonać tzw. profilaktyczną obustronną mastektomię. Chemioterapia zlecana jest często przed zabiegiem z celu zmniejszenia zmian jak również po zabiegu chirurgicznym w celu zapobieganiu nawrotów. Radioterapia jako terapia uzupełniająca stosowana zwykle po zabiegu chirurgicznym w celu zabicia pozostałych komórek nowotworowych lub w przypadku leczenia pojedynczych guzów z przerzutami. Terapia hormonalna jest farmakologiczną formą leczenia, jest niskotoksyczna i daje mniej efektów niepożądanych, wpływa hamująco na wzrost nowotworów hormonozależnych. Immunoterapia wykorzystuje siłę własnego układu odpornościowego do namierzania i atakowania komórek raka. Dodatkowo taką terapię można wspomóc lekami, jednak taka terapia określana jest jako „wysoce eksperymentalna”. Celowana terapia lekowa polega na stosowaniu leku skierowanego bezpośrednio przeciw komórce nowotworowej z określoną mutacją.
Do oceny zaawansowania raka piersi służą badania obrazowe standardowo wykonywane w przypadku oceny zaawansowania innych nowotworów złośliwych. Rutynowo wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej i/lub ultrasonografię jamy brzusznej. Lekarz dodatkowo może zlecić tomografię komputerową mózgowia i ocenę szkieletu pod kątem obecności przerzutów (scyntygrafię). W określeniu, jakie leczenie będzie optymalne pomocne są badania molekularne. Badania tzw. immunohistochemiczne pozwalają wyróżnić główne podtypy raka piersi: luminalny A, luminalny B, HER2-dodatni nieluminalny oraz bazalny („trójujemny”). Podział ten stanowi podstawę ustalenia indywidualnego nowoczesnego systemowego leczenia przed- i pooperacyjnego. Dodatkowo wyodrębniono podtyp raka tzw. HER2-dodatni.
Rokowanie i Rehabilitacja
Rokowanie pacjentek z rakiem piersi zależy od wielu czynników, w tym stadium choroby w momencie rozpoznania, charakterystyki histopatologicznej guza (czyli podtypu biologicznego raka piersi), czynników genetycznych czy stanu ogólnego chorej. Aktualnie rak piersi jest chorobą uleczalną u wielu chorych pod warunkiem jej wczesnego wykrycia. Rokowanie chorych na raka piersi najczęściej jest stosunkowo dobre w porównaniu z innymi nowotworami. Średni odsetek 5-letnich przeżyć w Polsce wynosi 74%. Im wcześniej wykryty jest rak, tym szanse jego wyleczenia większe. Najważniejszy czynnik prognostyczny dla dalszego przebiegu choroby stanowi stopień zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania. Wczesne wykrycie raka sutka znacząco poprawia rokowania - wskaźnik 5-letniego przeżycia dotyczy tu ok. 90% przypadków. Ważny jest również typ biologiczny raka, jego stopień złośliwości histologicznej, ewentualna obecność przerzutów odległych oraz indywidualna odpowiedź organizmu na zastosowaną terapię. Na tolerancję leczenia oraz ogólne rokowanie zdrowotne istotny wpływ ma z kolei wiek pacjenta.
W przypadku wystąpienia przerzutów odległych, raka piersi staje się chorobą przewlekłą oraz nieuleczalną. Ich wykrywanie polega na wykonywaniu dodatkowych badań diagnostycznych, takich jak np. scyntygrafia kości, badania obrazowe czaszki i klatki piersiowej lub ocena parametrów krwi świadczących o zaburzeniach pracy pozostałych narządów. Przerzuty raka piersi najczęściej występują w kościach, wątrobie, płucach, mózgu.
Najważniejszym celem rehabilitacji po wycięciu układu chłonnego pachy jest przywrócenie pełnej sprawności ręki oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego. W tym celu stosuje się masaże limfatyczne i manualną rehabilitację usprawniającą staw barkowy. Jednym z elementów rehabilitacji jest także zaoferowanie chorym możliwości przeprowadzenia operacji odtwórczej piersi. Operacje te polegają na odtworzeniu kształtu piersi z użyciem własnych tkanek chorego z ewentualnym użyciem dodatkowo wszczepianych protez (implantów). Większość ośrodków zaleca przeprowadzenie rekonstrukcji odroczonej po 12-24 mies.
Po przeprowadzonym leczeniu niezbędne są regularne wizyty kontrolne. Częstość badań jest podobna do tej, którą stosuje się w przypadku innych nowotworów złośliwych: w ciągu pierwszych 2 lat od operacji - co 3-4 miesiące; od 2 do 5 lat po operacji - co 6 miesięcy; po 10 latach od operacji - co 12 miesięcy. Leczenie hormonalne stosuje się przeważnie do 5 lat od czasu jego wdrożenia - czyli do wyleczenia z choroby. Podczas wizyt kontrolnych podstawowym zadaniem lekarza jest zbadać chorą, w szczególności bliznę po operowanej stronie i drugą, pozostałą pierś. Ponadto lekarz prowadzący obserwację regularnie zleca mammografię (po mastektomii - raz w roku; po leczeniu oszczędzającym - po 6 mies., a następnie co rok). Regularnie, raz w roku, należy wykonywać badanie ginekologiczne i cytologiczne wymazów z szyjki macicy. Wszystkie inne badania należy wykonywać tylko wówczas, gdy jest to uzasadnione medycznie. Aktywne poszukiwanie przerzutów odległych (np. poprzez powtarzanie badania PET) nie wpływa na długość przeżycia chorych, a jedynie na świadomość dalszego życia z zaawansowanym nowotworem.
Z uwagi na to, że cały proces leczenia raka piersi jest długi i dla niektórych obciążający psychicznie, w większości ośrodków pacjentom i ich najbliższym oferuje się wsparcie psychologiczne. Należy pamiętać, że zdrowie psychiczne jest równie istotne jak zdrowie rozumiane jako „fizyczne”. Wsparcie w raku piersi to nie tylko leczenie medyczne, ale także ogromna rola organizacji i grup wsparcia. Lokalne organizacje i kluby Amazonek działają w wielu miastach, umożliwiają wymianę doświadczeń i rozmowę z osobami, które przeszły podobną drogę.
Profilaktyka raka piersi - samobadanie
tags: #zlosliwy #nowotwor #sutka #nieokreslony