Rak płuca to jedno z najpoważniejszych wyzwań onkologicznych, które dotyka milionów ludzi na całym świecie. Choroba ta, często rozwijająca się podstępnie, początkowo nie daje wyraźnych objawów, co znacząco utrudnia jej wczesne wykrycie. Kiedy symptomy się pojawiają, są zazwyczaj mało charakterystyczne, co prowadzi do opóźnień w diagnozie i leczeniu. Aż 80% nowotworów płuca wykrywanych w Polsce jest już w tak zaawansowanym stadium, że leczenie operacyjne staje się niemożliwe.
Świadomość zagrożenia i potrzeba wczesnego wykrywania raka płuca skłoniły do opracowania specjalistycznych programów, takich jak Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) z wykorzystaniem Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK). Program ten ma na celu objęcie badaniami przesiewowymi osoby z grupy najwyższego ryzyka, co stanowi klucz do poprawy niekorzystnych statystyk zachorowalności i śmiertelności.
Rak płuca: podstępny rozwój i nietypowe objawy
Rak płuca rozwija się podstępnie. Początkowo w ogóle nie daje o sobie znać, a kiedy już się pojawią objawy, są one bardzo mało charakterystyczne. Mogą to być takie dolegliwości jak uporczywy kaszel (lub zmiana jego charakteru), który dla każdego palacza jest czymś normalnym, zwłaszcza rano, i nie budzi niepokoju, podobnie jak nawracające infekcje. Chrypka, duszność i ból w okolicach klatki piersiowej na ogół nie są kojarzone z rakiem płuca. Najbardziej niepokojącym objawem jest krwioplucie, które dopiero skłania chorego do wizyty u lekarza.
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi około 80% wszystkich przypadków raka płuc w Polsce. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc 20-krotnie, a bierne palenie 3-krotnie. Leczenie chirurgiczne możliwe jest tylko u 15-25% pacjentów z NDRP w najwcześniejszych stadiach choroby. Pięć lat po diagnozie przeżywa 60-70% chorych w I stopniu, ale tylko 1% w stadium IIIb i IV.
Diagnoza raka płuca: skrining szansą na poprawę statystyk
Rak atakuje najpierw miejscowo płuco. W Polsce w tak wczesnej fazie diagnozuje się zaledwie około 20% chorych. To zdecydowanie za mało, biorąc pod uwagę, że u tych osób można zastosować optymalną terapię, czyli leczenie operacyjne. Dzięki niemu - jak wskazują onkolodzy - 75% pacjentów przeżywa co najmniej pięć lat od rozpoznania choroby (w onkologii pięcioletnie przeżycie po diagnozie nowotworu uznaje się jako całkowite wyleczenie). Wydłużenie życia o pięć lat uzyskuje się w naszym kraju u zaledwie 15% wszystkich chorych na raka płuca. Przede wszystkim dlatego, że aż 80% wykrywanych w Polsce nowotworów złośliwych płuca jest już tak zaawansowanych, że nie nadają się do leczenia operacyjnego. Wtedy jedyną opcją jest leczenie zachowawcze, głównie przy użyciu leków, a taka terapia jest zwykle mniej skuteczna.
Szansę na zmianę tych niekorzystnych statystyk stwarza Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK). Mówiąc prościej, chodzi o badania przesiewowe w kierunku raka płuca u osób o zwiększonym ryzyku zachorowania. Podstawowym zadaniem WWRP jest zidentyfikowanie jak największej liczby pacjentów, których można będzie zdiagnozować i wyleczyć.
Kto może wziąć udział w badaniach przesiewowych?
Badania przesiewowe dedykowane są palaczom oraz byłym palaczom papierosów w wieku od 55 roku życia (przy istnieniu dodatkowych czynników ryzyka od 50.) do 74 lat. - Zależy nam na przebadaniu przede wszystkim tych osób, które są najbardziej narażone na zachorowanie na raka płuca. Poza wiekiem, drugim elementem definicji osób o zwiększonym ryzyku jest całkowita konsumpcja tytoniu, w warunkach polskich określona na co najmniej 20 paczkolat - mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Adamek z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, jeden z twórców WWRP. - Należy to rozumieć w ten sposób, że jeśli ktoś pali jedną paczkę papierosów dziennie przez rok, to jest jeden paczkorok, jeśli pali pół, to jeden paczkorok uzyskuje w ciągu dwóch lat, jeśli by wypalał pięć paczek, to 20 paczkolat uzyskałby po czterech latach. Z kolei ci, którzy pozbyli się nałogu, nie mogą mieć dłuższej abstynencji tytoniowej niż 15 lat - tłumaczy.
Cała Polska podzielona jest na sześć makroregionów. Na każdy przypada po dwa lub trzy województwa. W programie przesiewowym ośrodkami regionalnymi są centra uniwersyteckie albo onkologiczne. Uczestniczyć w nim mogą partnerzy wyłonieni na drodze konkursu lub zapytań ofertowych. Należy się kontaktować z instytucjami odpowiedzialnymi za realizację programu w danym województwie. Ich wykaz znajduje się pod adresem: pacjent.gov.pl. Z powodu pandemii realizacja programu może być opóźniona.
Zalety niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK)
- Tomografia nie jest badaniem obojętnym dla zdrowia, jednak w przypadku NDTK dawka promieniowania jonizującego jest bardzo niska. Kiedyś tomografia klatki piersiowej wiązała się z dawką promieniowania ok. 8 milliSievertów (mSv). Współczesne skanery tomograficzne są coraz bardziej zaawansowane, potrafią zrobić to samo przy mniejszej dawce promieniowania. Podczas badania tomograficznego klatki piersiowej dawka oscyluje w granicach 1 mSv. Jest to połowa lub 1/3 promieniowania, które byłoby użyte do standardowej tomografii klatki piersiowej z kontrastem - przypomina prof. Adamek.
Bardzo ważne jest, że niskodawkowa tomografia komputerowa pozwala wykryć nawet kilkumilimetrowe guzki płuca. W razie wykrycia guzka o rozmiarach do 4-5 mm, badanie powtarza się po upływie roku. Gdy ma on średnicę 6-7 mm, należy powtórzyć badanie wcześniej, bo po sześciu miesiącach, a w przypadku guza o średnicy 8-14 mm - już po trzech miesiącach. Guz płuca przekraczający 14 mm wymaga dalszej diagnostyki, trzeba jednak pamiętać, że nie każdy jest złośliwy - podkreśla prof. Adamek.
Bronchonawigacja wytycza drogę dotarcia do guza płuca
Tradycyjna metoda diagnostyczna, czyli bronchoskopia, pozwala dotrzeć do głównych odgałęzień drzewa oskrzelowego. Jeśli zmiany są położone centralnie, można je zobaczyć i pobrać wycinki do badania cytologicznego. W przypadku zmian umiejscowionych obwodowo, przy ścianie klatki piersiowej, musi być zastosowana metoda bardziej inwazyjna, czyli biopsja przezklatkowa. Alternatywą jest elektromagnetyczna nawigacja bronchoskopowa.
Wykonuje się ją, gdy pacjentowi już wcześniej zdiagnozowano zmianę w płucu i ma ona niejednoznaczny obraz lub leży w niedostępnym do zbadania innym sposobem miejscu. - Bronchonawigacja elektromagnetyczna pozwala na określenie drogi dotarcia do operacyjnego guza. Wykonuje się ją w trakcie bronchoskopii. Dzięki elektromagnetycznej bronchonawigacji lekarz może nie tylko pobrać fragment guza z niedostępnych dla tradycyjnych metod miejsc, ale także zabarwić guz, co ułatwia torakochirurgom znalezienie go i usunięcie w trakcie operacji. Jest to nie tylko urządzenie diagnostyczne. Elektromagnetyczna bronchonawigacja pozwala na wprowadzenie w pobliże guza znacznika, który jest wykorzystywany w trakcie radioterapii. To umożliwia bardziej precyzyjną radioterapię guzów płuc - wyjaśnia dr n. med. Robert Dziedzic z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Na razie tylko dwa ośrodki w Polsce mają aparaturę do wykonywania bronchonawigacji: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku oraz Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Uniwersytetu Pomorskiego w Szczecinie. Dobra wiadomość jest taka, że ośrodki te przyjmują pacjentów z całej Polski, zła - że badanie z wykorzystaniem elektromagnetycznej nawigacji bronchoskopowej nie jest refundowane.
SuperD elektromagnetyczna bronchoskopia nawigacyjna
Małoinwazyjne operacje: szybszy powrót do zdrowia
Jeśli pacjent miał to szczęście i nowotwór został u niego wykryty wcześnie, guz jest operowalny - może zostać poddany operacji. - Operacje małoinwazyjne są obecnie standardem w leczeniu pacjentów z wczesnym rakiem płuca. Dzięki nim nacięcia na klatce piersiowej są dużo mniejsze. W standardowej torakotomii (procedura chirurgiczna polegająca na otwarciu ściany klatki piersiowej) nacięcie może mieć długość nawet do 30 cm. Podczas torakotomii tylno-bocznej przecinane są mięśnie, wykonuje się nacięcie między żebrami, przecinając międzyżebrze. W przypadku dostępu małoinwazyjnego cięcie jest również między żebrami, ale jego długość zwykle wynosi między 4 a 8 cm, dodatkowo nie stosuje się narzędzi rozwierających żebra. Jest to zatem dużo mniejszy uraz niż przy dostępie tradycyjnym. Chorzy poddani operacji małoinwazyjnej szybciej się rehabilitują, szybciej "stają na nogi", wymagają mniej leków przeciwbólowych - tłumaczy dr Dziedzic.
Immunoterapia i leczenie celowane - nowoczesne podejścia
Atezolizumab, lek z grupy immunoterapii, przyczynia się do wydłużenia czasu wolnego od choroby. Efektywność tego leczenia była istotnie związana z oceną ekspresji receptora dla programowanej śmierci - PD-L1. W przypadku leczenia uzupełniającego u pacjentów z guzkami powyżej 3 cm, stosuje się leki celowane, blokujące działanie zmienionego receptora EGFR, co opóźnia nawrót choroby.
Dzisiaj immunoterapia ma zastosowanie u pacjentów powyżej drugiego stopnia zaawansowania. W stopniu pierwszym na tę chwilę immunoterapia nie została zarejestrowana. Jedynym sposobem leczenia jest przeprowadzenie badania genetycznego komórek rakowych i ocena pod względem możliwości leczenia celowanego. Taka terapia uzupełniająca jest zarejestrowana dla guzków powyżej 3 cm. Ponad 20 lat temu na komórkach nowotworowych stwierdzono obecność receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Na skutek badań molekularnych okazało się, że w grupie chorych u około 10% pacjentów rasy kaukaskiej i u około 40% pacjentów rasy azjatyckiej, gen dla tego receptoru jest zmieniony i występuje w nowotworze w formie aktywnej, czyli jest przez cały czas pobudzony. Zsyntetyzowano leki, które blokują działanie zmienionego receptora i progresję choroby. Tego typu leki stosowaliśmy u pacjentów z przerzutami, ale z uwagi na to, że dawały one znaczną poprawę i wielomiesięczne, a czasem wieloletnie remisje, podjęto próbę zastosowania tego typu leczenia u pacjentów bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, jeśli w materiale pooperacyjnym stwierdzimy tę mutację genu dla naskórkowego czynnika wzrostu. W ten sposób dziś przez 3 lata podajemy leki celowane, opóźniając nawrót choroby u znaczącej grupy chorych. Po raz pierwszy udało się uzyskać efekt poprawy u pacjentów w I stopniu zaawansowania. W stopniu Ib uzyskano też statystycznie znamienne wyniki wydłużenia czasu wolnego od choroby.
Wyniki badań wskazują, że substancja, jaką jest atezolizumab, znacznie poprawia wyniki leczenia w porównaniu do samej chemioterapii. Atezolizumab zastosowano w próbie klinicznej, polegającej na tym, że u pacjentów, którzy otrzymali standardowe leczenie chemioterapią pooperacyjną, losowo stosowano roczne leczenie tą immunoterapią. Okazało się, że u pacjentów, zwłaszcza w II i III stopniu zaawansowania, dochodzi do wydłużenia czasu wolnego od choroby. Efektywność tego leczenia była istotnie związana z oceną ekspresji receptora dla programowanej śmierci - PD-L1. W toku badania immunoterapii stwierdzono, że pacjenci reagują na nią tym lepiej, im wyższa jest ekspresja. W praktyce: wycięty guz analizujemy pod mikroskopem i stwierdzamy, że to rak. Potem analizujemy go molekularnie i stwierdzamy, czy pojawia się mutacja dla EGFR i jeśli jej nie ma, to sprawdzamy ekspresję liganda dla PD-L1. Jeśli jest wysoka, to efektywność immunoterapii w zapobieganiu nawrotu choroby będzie większa.
SuperD elektromagnetyczna bronchoskopia nawigacyjna
Profilaktyka i czynniki ryzyka
Bezsprzecznie największym czynnikiem ryzyka zachorowania na niedrobnokomórkowego raka płuc jest palenie tytoniu - zarówno papierosów, jak i cygar, fajek czy shishy. Aż w 80-90% uważa się ten czynnik za podstawową przyczynę raka płuc. Warto tu nadmienić, że narażone są nie tylko osoby palące, ale również przebywające w ich otoczeniu, czyli tzw. bierni palacze. Dotyczy to nie tylko rodzin, ale na przykład współpracowników. Bierne palenie stwarza zagrożenie szczególnie dla dzieci, których płuca nie są jeszcze tak dobrze rozwinięte.
Ryzyko zachorowania na raka płuc wzrasta wraz z okresem palenia papierosów. Szacuje się, że osoby czynnie palące narażone są na 20 razy większe ryzyko zachorowania na raka płuc, a bierni palacze na 3 razy większe ryzyko niż osoby niepalące i nieprzebywające w towarzystwie palaczy.
Choć jest to główna przyczyna raka płuc, nowotwór ten dotyka średnio co dziesiątego chorego niebędącego czynnym ani biernym palaczem. Ryzyko zachorowania wiąże się również z niektórymi toksycznymi substancjami, na przykład: niklem, azbestem, chromem, związkami arsenu czy węglowodorami aromatycznymi. Na zachorowanie są zatem bardziej narażeni ludzie pracujący przy produkcji koksu czy przetwórstwie substancji zawierających: ołów, benzydynę, eter, radon, krzemionkę oraz substancje wspomniane powyżej. Podobnie jest z dymem powstałym ze spalania węgla kamiennego, a także spalinami silnikowymi. Za zawody najbardziej narażone na raka płuca uważa się: mechaników samochodowych, górników, spawaczy, pracowników budowlanych, maszynistów kolejowych i strażaków.
NDRP może się także rozwijać jako przerzut nowotworowy z innych organów. Najczęściej dotyczy to raka nerki, sutka, a także czerniaka. Oprócz tego u pewnego odsetka chorych na raka płuca za zachorowanie odpowiedzialne są czynniki genetyczne, występowanie tego nowotworu w rodzinie, a także wcześniejsze zachorowania na niektóre nowotwory czy choroby takie jak zwłóknienie płuc (IPF) oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
Trudne, aczkolwiek wydaje się oczywiste - rzucić palenie. Na każdym etapie nałogu warto z niego zrezygnować, szczególnie że istnieją obecnie skuteczne metody farmakologiczne (leki) pozwalające na rzucenie palenia. Dlaczego warto to zrobić? Już po ok. 2 miesiącach od rzucenia palenia, płuca zaczynają normalnie pracować.
tags: #znaczna #progresja #placa #prawego #jak #pomoc